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降血壓藥什么時候吃 如何選擇血壓藥

時間:2015-10-28T16:47:42 編輯: 5615

高血壓是現在國內非常普遍的病癥,在國內受到人們的關注程度普遍不高,但是高血壓一但發作將隨時奪走生命,往往在中國高血壓患者都是出現不適之后才去醫院,以此決定病人是不是應該吃降血壓的藥物,這樣將會產生誤診情況,以下便給有高血壓患者們一些建議。

降血壓藥什么時候吃

利用隨身血壓測錄器記錄 24 小時的血壓數據,可以分析一個人夜日的血壓比:夜間睡眠血壓沒有比白天血壓適量下降者,其高血壓併發癥的預后較差。控制血壓的目的,主要是在防止併發癥發生。目前最被廣泛使用的降血壓藥物有幾大類,可以根據患者病情被選用。對大多數患者來說 (除了夜間血壓過低和青光眼者),降血壓藥在睡前吃比起在早晨吃,有很多好處:較能降低高血壓併發癥、和死亡率,也較可以減少日后糖尿病的風險。

美國預防疾病工作組新建議:不能只以診間血壓,來決定病人是否該吃高血壓藥

美國預防疾病工作組 (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) 在 2015 年 10 月 13 日網路版的 Annals of Internal Medicine 期刊,對高血壓的診治,發表了新建議:病人在開始接受高血壓治療前,應先使用家庭用簡易手腕型電子血壓器、或全天日夜的隨身血壓測錄器 (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM),確診其高血壓癥;而不應該只以在診間的血壓數據為準。

家庭用簡易血壓器相對的廉價方便,適合在家早晚都量幾天,將數據供醫師參考;全天日夜的隨身血壓測錄器,是一個昂貴的上臂袖帶式自動血壓器,袖帶每隔 20?30 分鐘 (全天包括睡著時) 自動膨脹一次,測錄全天血壓數據,以供醫師輸入電腦判讀。

USPSTF 的建議是因為:

數十年來的臨床數據顯示,至少有 20% 的人在診間看見醫師時會血壓升高,但在其他時候其實沒有高血壓。相反的,10% 至 15% 的人,雖然在診所血壓正常,但是高血壓在一天中的其他時候會發生。

診間假性升高會讓血壓本來不高者被誤診而吃藥,因而易有血壓過低的危險;相反的,診間血壓正常者,卻可能實際上在夜間 (見下一節的夜不降型和夜反升型) 或其他情境下血壓長期過高,卻因為沒有被診斷出而沒有被治療。

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夜日的血壓比,分為四種類型,會影響高血壓患者的預后

人體的溫度和血壓,都有晝夜的高低調控。體溫在上午 10 點至下午 6 點較高 (最高時約 37.5℃),在凌晨 2 點到早上 6 點時較低 (下降至約 36.4℃)。睡眠期間的血壓也會比白天活動的時候低 (在午睡入眠時血壓也會下降)。

利用隨身血壓測錄器記錄 24 小時的血壓數據,來分析一個人夜/日的血壓比,可以將人們的日夜收縮壓變化,分類為四種類型:夜超降型 (夜/日血壓比值小于 0.8)、夜適降型 (夜/日血壓比值在 0.8 和 0.9 之間)、夜不降型 (夜/日血壓比值在 0.9 和 1.0 之間)、和夜反升型 (夜/日血壓比值大于 1.0)。健康人在睡眠期間血壓會降低,但是高血壓患者的血壓往往不會在睡眠期間下降 (導致高血壓患者比健康者,容易出現夜不降型和夜反升型)。

為什么有些人的夜/日血壓比會偏高?其塬因尚未明朗。可能的塬因包括:夜間時交感神經亢奮、夜間時壓力賀爾蒙過高、體位性血壓差太大 (躺下時血壓比站立時高太多,易發生在老人) 等。

高血壓患者,無論目前是否已有心血管疾病:其日后心血管事件發生率和死亡率,夜反升型者會比夜適降型者高許多;不降型則僅稍高于夜適降型者。有許多研究表明,24 小時血壓測錄器記錄所得的夜/日血壓比,比診間血壓更能預測日后併發癥率和死亡率;例如:

有一個發表在 2007 年 6 月 Hypertension. 期刊的臨床實驗發現,即使是高血壓患者有相同的收縮壓和其他因素,以夜超降型者則和夜適降型者混和為對照組,其他兩型的各種塬因的總死亡率風險是:夜不降型增多 30%,夜反升型增多 96%。

而早些發表在 2001 年 10 月 Hypertension. 期刊的一個臨床實驗,以 575 位日本老年高血壓患者 (其中夜超降型、夜適降型、夜不降型、和夜反升型:人數各佔 17、40、32、和 11%;平均年齡各為 70、72、73、77 歲) 為對象,平均追蹤 41 個月,結果發現:追蹤期間的中風發生率分別為夜超降型 12%、夜適降型 6.1%、夜不降型 7.6%、和夜反升型 22%。

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降血壓的目的

主要是在防止高血壓并發癥,控制血壓應該從改變生活 (飲食、運動、睡眠、心情) 開始,但是如果生活方式的改變后仍無效,那么就必須開始藥物治療 (請參閱本網站 簡介:高血壓)。

服用降血壓藥的目的是在防止高血壓并發癥。有了高血壓而未妥善治療,將使血壓保持昇高,繼而使血管、腦部、心臟、腎臟、眼睛等處損傷而發生併發癥,例如:腦中風、心室肥大、狹心癥、心肌梗塞、心臟衰竭、動脈硬化、腎衰竭、尿毒癥及高血壓性網膜病變、視力障礙等疾病。

有證據表明,降低血壓5毫米汞柱,可以減少 34% 缺血性心臟疾病、21% 中風的風險,并降低癡呆癥和心臟衰竭的可能。

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降血壓藥物種類如何選擇

目前最廣泛使用的降血壓藥物包括:1. 噻嗪類利尿劑 (thiazide diuretics);2. 鈣通道阻滯劑 (calcium channel blockers, CCB 類);3. 血管收縮素轉化酶抑製劑 (ACE inhibitors, ACEI 類);4. 血管收縮素II受體拮抗劑 (angiotensin II receptor antagonists, ARB 類);5. β 受體阻滯劑 (beta blockers)。

1. 噻嗪類利尿劑 (thiazide diuretics)

利尿劑中只有噻嗪類 (thiazide 類) 有很好的降血壓證據。因為只有它們具有血管舒張功能。

美國 JNC8(第八屆全國高血壓防治聯合委員會)建議將 thiazide 類利尿劑,作為第一線治療藥,可以單獨或與其他降血壓藥聯合使用。

其利尿效果可能會增加新發糖尿病的風險。但在 65 歲以上患者使用時,其降血壓的好處是遠多于新發糖尿病的風險。

可能會加重痛風癥狀;但是也可能會減輕腎結石負擔。

2. 鈣通道阻滯劑 (Calcium channel blockers, CCB 類)

能阻止鈣離子進入動脈壁內的平滑肌細胞,因此能放鬆心臟和動脈的平滑肌,減低其收縮力道,達到降低血壓。也被 JNC8 建議為第一線治療藥,無論是作為單一療法或與其他藥物合用,對所有患者不論年齡或種族皆適合。

3. 血管收縮素轉化酶抑製劑 (ACE inhibitors, ACEI 類)

能抑制血管收縮素轉換酶 (ACE) 的活性。ACE 酶能將血管收縮素I (angiotensin I) 轉化成更能促進血管收縮的血管收縮素II (angiotensin II)。血管收縮素轉換酶抑製劑是降血壓兼治療慢性腎臟病的首選。

4. 血管收縮素II受體拮抗劑 (angiotensin II receptor antagonists, ARB 類)

血管收縮素II受體拮抗劑 (Angiotensin II receptor antagonists) 的作用,是降低血管收縮素受體 (Angiotensin II receptor) 的被活化,因此能降低血管收縮。

5. β 受體阻滯劑 (beta blockers)

和 α 受體阻滯劑 (alpha blockers, 也是降血壓藥) 同屬于 Adrenergic receptor antagonists 腎上腺素受體拮抗劑。雖然能降血壓,但在減少高血壓併發癥上并沒有顯著效益,而且反而有增加中風和新發第2型糖尿病的風險,所以已經不再被推薦作為第一線治療藥。本要在恐慌癥發作時有很好效果。

美國 JNC8 在 2014 年建議選擇前四類 (噻嗪類利尿劑,鈣通道阻滯劑,血管收縮素轉換酶抑制劑、或血管收縮素II受體拮抗劑) 之一或其組合,作為第一線治療藥。尤其是前兩項,從有效性和成本考量,應是多數人優先選擇,也是 55 歲以上者和非洲裔者的優先選擇。血管收縮素轉換酶抑制劑、或血管收縮素II受體拮抗劑,則很適合慢性腎病者。

比起早晨吃,睡前吃降血壓藥好處多:降低高血壓併發癥、和死亡的風險

由于一般人白天血壓較高,因此,傳統上醫師們推薦病人早晨吃所有的降血壓藥。近幾年來才開始有臨床研究的報告,認為要推翻這個慣例。其中尤其是西班牙 University of Vigo 大學的 Dr. Ramón C. Hermida 和他的研究團隊,利用隨機指定病人不同服藥時程、和隨身血壓測錄器記錄 24 小時的血壓數據,發表了一系列的研究論文,推薦大多數病人改成睡前服藥。以下介紹其中數篇:

1. 睡前服用血管收縮素II受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑,睡眠時間血壓下降最顯著

該團隊發表在 2010 年 7 月份 Chronobiol Int. 期刊的一篇文章說,研究者將 203 位高血壓患者 (111 名女性,平均 56.7 歲) 隨機分成兩組:早晨組在每天早晨服用 valsartan (得安穩,血管收縮素II受體拮抗劑類,160毫克)、和amlodipine (脈優錠,鈣通道阻滯劑類,5毫克);睡前組在每天睡前服用相同藥物;其他兩組各在早晨服用其中一個藥,而在睡前服用另一個藥。結果發現:睡前組不但是全天平均降血壓最明顯 (降收縮壓24.7/舒張壓13.5毫米汞柱),而且其睡眠時間相對血壓下降也最顯著,使正常的夜適降型的人數增加。

2. 高血壓藥在睡前服用:降低總心血管事件、和心血管病死亡

該團隊發表在 2011 年 12 月 J Am Soc Nephrol. 期刊的一篇文章說,研究者將 661 例慢性腎臟病且有高血壓者隨機分成兩組:早晨組把所有的高血壓藥物都在早晨服用、睡前組把期中的至少一個藥物在睡前服用。在之后的 5.4 年追蹤期間中發現:睡前有吃藥者顯著減少睡眠期間血壓;此外,睡前有服藥者比早晨服用所有藥物者,降低了69%的總心血管事件,也降低了 72% 的心血管病死亡、心肌梗塞、和中風 (每降低睡眠時間收縮壓 5 毫米汞柱,總心血管事件的風險降低 14%)。

3. 治療后血壓仍無法被控制者:可睡前服藥,以降低睡眠血壓、減少高血壓併發癥

該團隊發表在 2013 年叁月份 Chronobiol Int. 期刊的這篇論文,受試者是參加 Hygia Project 臨床實驗的 11,255 位病人 (平均 58.9 歲,6,028 位男性) 中有頑固性高血壓 (resistant hypertension,治療后血壓仍無法被控制) 的 2,899 位患者 (平均 64.2 歲,1,701 位男性) 。受試者中,有 1,084 位在早晨服用所有高血壓藥,1,436 位在睡前,而 379 位分別在早晨和睡前各服用一半劑量。

實驗結果發現:睡前服藥組比早晚各半組和早晨組,有顯著較低睡眠收縮壓和舒張壓。因此,在睡前組、早晚各半組、和早晨組,各組中夜不降型和夜反升型者的發生率,各有 54.4%、77.3%、和 80.5%;其中夜反升型則各有 17.6%、29.8%、31.0%。

研究者說:頑固性高血壓患者,比治療后良好控制者,有更大的中風、腎機能不全、和心血管疾病的風險。對于被白天在診間判斷為頑固性高血壓的患者們,利用隨身血壓測錄器監控 (以避免過度治療引起的夜間低血壓) 下,採取睡前服藥以降低睡眠血壓,可能是一個可選擇的治療方案來減少高血壓併發癥的風險。

4. 大部分降壓藥都是睡前服用較好,尤其是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑

該團隊發表在 2013 年叁月份 Chronobiol Int. 期刊的這篇論文,受試者是參加 MAPEC study (以日夜隨身血壓測錄來預測心血管事件的研究) 的 2156 位高血壓患者 (平均 55.6 歲,1112 位女性)。受試者被隨機分為叁組:在早晨服用所有的高血壓藥 (早晨組)、早晚各服某些藥 (早晚組)、或睡前服用所有的藥 (睡前組)。

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降血壓小知識

在平均 5.6 年隨訪期間:早晨組的心血管病發生率,根據其正在吃 1、2、3、和 ≥4 種藥物,是血壓正常者的 1.75、2.26、3.02、和 4.18 倍;早晚組的心血管病發生率,根據其正在吃 1、2、3、和 ≥4 種藥物,是血壓正常者的 0.35、1.45、0.94、和 2.28 倍;睡前組的心血管病發生率,根據其正在吃 1、2、3、和 ≥4 種藥物,是血壓正常者的 0.35、0.39、0.87、和 0.79 倍。

在不同的藥物中,採用睡前服藥,最大的好處出現在使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,睡前服藥比早晨服藥能減少 71% 的心血管病風險;其次是鈣通道阻滯劑,能減少 46% 的心血管病風險。但是其他藥物、或其組合,也都是睡前服藥較有利于降低夜間血壓、減少心血管病風險。

5. 同樣是過度降低門診血壓,睡前服藥者,較不會增加心血管疾病的風險

從前的研究已經知道,過度降低門診血壓,反而會增加心血管疾病的風險 (請參閱本網站 血壓高就吃藥?不!年齡和超標程度是關鍵)。而該團隊發表在 2013 年叁月份 Chronobiol Int. 期刊的又另一篇 (MAPEC 臨床實驗) 論文說:同樣是過度降低門診血壓,睡前服藥者比早晨服藥者,較不會增加心血管疾病的風險。

6. 選在睡前吃藥的另一個好處:降低第2型糖尿病的風險

早先研究人員已經發現:夜不降型和夜反升型者,不但是日后總死亡率較高,而且其罹患第2型糖尿病的風險也會增加。在發表于 2015 年 9 月 23 日 Diabetologia 期刊網路版的一篇文章,研究人員說:夜不降型和夜反升型者,若在睡前服用高血壓藥物,有不但較早晨服藥有助于降低睡眠血壓,而且可以更有效地降低罹患第2型糖尿病的風險。

該實驗的受試者是 2012 位沒有糖尿病高血壓患者 (平均 52.7歲,1,036 位女性),被隨機分配為兩組,于早晨或睡前服用所有高血壓的藥物。在平均 5.9 年追蹤期間內,有 171 位受試者被診斷出第2型糖尿病。分析數據后發現:

睡前組的夜間血壓相對的下降較多,早晨組尚有 52% 受試者保持為夜不降型和夜反升型,睡前組則下降為 32%。

早晨組有 12.1% 受試者初次罹患糖尿病,睡前組則只有 4.8%;睡前組比早晨組,整體減少了 57%。以使用的藥物來細分,睡前組比早晨組的糖尿病初次罹患率:使用血管緊張素受體阻滯劑者減少了 61%,使用血管緊張素轉換酶抑製劑者減少了 69%,使用β受體阻滯劑者減少了 65%。

當一個人的睡眠期間收縮壓下降 14 毫米汞柱,會降低第2型糖尿病的風險 30%。

在本實驗,高血壓和第2型糖尿病,這兩種不同的疾病是如何扯上關聯性的?研究者說:已知某些激素 (如腎上腺素adrenaline 和血管收縮素 angiotensin),在高血壓和第2型糖尿病的發展中,都發揮作用。血管收縮素也有助于從肝臟增加的葡萄糖釋放和降低的胰島素敏感性;而肝糖釋放和胰島素敏感性和第2型糖尿病有關聯性。

結語:什么人睡前吃降血壓藥要小心?沒有全天隨身血壓測錄器可用,怎么辦?

雖然睡前吃降壓藥較好的證據已不斷增多,但是還沒有被權威機構廣為推薦。目前有一個大型的多研究中心聯合臨床正在進行,用來確認睡前吃降壓藥的優異性、和釐清目前尚不清楚的藥理機制。

什么人睡前吃降血壓藥要小心?Hermida 團隊說:若是夜超降型的患者,選擇睡前吃降壓藥,則應該利用隨身血壓測錄器確認夜間血壓沒有過低 (尤其是有青光眼疾者) ,以免因夜間血壓過低而傷害視力。但是,目前絕大多數家庭和診所,并沒有全天隨身血壓測錄器可用,怎么辦呢?使用家庭用簡易手腕型電子血壓器,在醒著的不同時段自己多量幾次,加上睡著時由別人幫忙量,不失為一個克難方法。

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